出光Bizカードプラス 入会申込書

わかる範囲で構いませんので入力をよろしくお願います。
手入力する部分については、担当者からご連絡いたします。

申込日 年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

A. カード申込内容

●ご入会にあたっては個別にカード利用可能枠を通知いたします。

保有車両台数
乗用車　　　　　台
2〜10t未満　　 台
その他 () 台
▲親契約会員は子契約分も含めた台数をご記入ください。

燃料費・ETC利用額(出光Bizカード利用見込額)
月間 万円
※ご記入がない場合、 当社判断にてご利用可能枠を決定させていただきます。

「カード必要枚数
枚
※今回同時にお申込みになる合計枚数をご記入ください。 ※車両1台につきカードは1枚発行できます｡
▲親契約会員は子契約分も含めた枚数をご記入ください。

ご請求締切日
月末締20日締
※ご指定のない場合は (月末締)とさせていただきます。

B. 会社情報

●法人の場合、登記内容と同内容をご記入のうえ、登記事項証明書(登記簿謄本)を添付してください。 (6ヶ月以内発行で、 法務局・市区町村の印鑑のあるもの。 コピー可)
※登録できない漢字の場合は、カタカナまたは当用漢字にて表示させていただきます。 ※法人の設立・創業が未来日の場合は受付できません。

商号または屋号
※30文字以内でご記入ください。
フリガナ

本社所在地

電話
(固定)
(携帯)

代表者名
フリガナ
性別 男女
代表者生年月日 大正昭和平成　年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

事業内容
資本金 万円
従業員数 人
設立・創業 明治大正昭和平成令和年 —以下から選択してください—123456789101112月

C. カード・ご案内等の送付先

●送付先がＢ欄と異なる場合にご記入ください。(フリガナもお忘れなくご記入ください。)

※宛名は法人名(屋号) となります。個人名では登録できません。送付物をお受け取りできるよう住所細部までご記入ください。
(住所の後に代表者名等を記入いただいても結構です。)
営業所等名称
フリガナ

どちらかにチェックを付けてください。
※選択がない場合は本社所在地へ送付します。
「B.会社情報 本社所在地」と同一「B.会社情報 本社所在地」とは異なり、下記住所に送付希望

住所

電話
(固定)
(携帯)

F. 申込担当者情報

氏名
フリガナ

電話
(固定)
(携帯)

生年月日 大正昭和平成　年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

所属部課
電話番号

H. 一般会員記入項目

■カード表示名・伝票表示名
※濁点は1マスになります。
※「・」等の記号、スペースは使用できません。
※ご指定がない場合、 当社にて決定させていただきます。
カード表示名 (カタカナ)
※カード表示名はカード券面に刻印される名義（B欄の商号または屋号）です。
※法人呼称（株式会社・有限会社）を除いた法人名（カタカナ）で、19文字（濁点含む）まで刻印できます。 （個人名では受付できません。）

伝票表示名（英字）
※伝票表示名は伝票上に印字される名称です。
※法人呼称（株式会社・有限会社）を除いた法人名で、英数字（大文字）19文字まで印字できます。

■車両登録・出光ETCカード申込
●カードに印字される情報となります。
※6枚以上の場合は 「車両登録 兼 ETCカード申込書」にもご記入ください。
※「ご利用可能商品」欄は、必ず必要枚数分すべてご記入ください（ご記入がない場合はカードが発行されません）。

車両1
・ドアNo.（管理No.名称）

・車両番号（ナンバープレート表記）

・ご利用可能商品
ガソリン軽油灯油オイル洗車タイヤバッテリその他
・出光ETCカード
申し込む
（年会費550円 (税込)）

車両2
・ドアNo.（管理No.名称）

・車両番号（ナンバープレート表記）

・ご利用可能商品
ガソリン軽油灯油オイル洗車タイヤバッテリその他
・出光ETCカード
申し込む
（年会費550円 (税込)）

車両3
・ドアNo.（管理No.名称）

・車両番号（ナンバープレート表記）

・ご利用可能商品
ガソリン軽油灯油オイル洗車タイヤバッテリその他
・出光ETCカード
申し込む
（年会費550円 (税込)）

車両4
・ドアNo.（管理No.名称）

・車両番号（ナンバープレート表記）

・ご利用可能商品
ガソリン軽油灯油オイル洗車タイヤバッテリその他
・出光ETCカード
申し込む
（年会費550円 (税込)）

車両5
・ドアNo.（管理No.名称）

・車両番号（ナンバープレート表記）

・ご利用可能商品
ガソリン軽油灯油オイル洗車タイヤバッテリその他
・出光ETCカード
申し込む
（年会費550円 (税込)）

I.ご利用明細書・口座振替のご案内 オプション

オプション希望欄
ご希望のオプシュンに〇をつけてください。
表示オプション
「ご利用明細書」を車両（カード）別に改ページして表示する（無料）

郵送オプション
「ご利用明細書」の郵送を希望する(無料)
「口座振替のご案内」 (ハガキ）の郵送は不要(ウェブにて確認のみで可)

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